Osteogenesis Imperfecta
O nome em latim significa:
Osteo= osso + Gênesis= criação + Imperfecta=Imperfeita
Criação dos Ossos Imperfeita
A Osteogenesis Imperfecta (OI), ou Osteogênese Imperfeita, é uma doença genética relativamente rara (atinge em média 1 a cada 21.000 nascidos) que provoca principalmente a fragilidade dos ossos. Uma deficiência do colágeno (proteína que dá consistência e resistência, principalmente ao osso, mas também à pele, veias e outros tecidos do corpo) do organismo é a responsável pelas características da doença.
Os ossos das pessoas que têm Osteogenesis Imperfecta se quebram com facilidade, ou seja, com elas acontecem fraturas por traumas simples, que não seriam suficientes para provocá-las em outras pessoas: uma pequena queda ou pancada, um esbarrão em algum obstáculo e até mesmo, nos casos mais graves da doença, um movimento do corpo mais brusco. Existem ainda as fraturas espontâneas, que ocorrem sem nenhuma causa aparente.
Como conseqüência de fraturas e microfraturas pode haver o encurvamento dos ossos das pernas, braços e às vezes da coluna. Mesmo sem fraturas isso também pode acontecer, pelas características da formação óssea do portador. Outra característica importante da OI é que apesar da sua fragilidade, os ossos se consolidam normalmente, a não ser em casos em que exista alguma deformidade muito grande.
A OI é uma patologia (doença) que, segundo se sabe, existe desde a Antigüidade. Foi encontrada, inclusive, uma múmia egípcia, portadora de Osteogenesis Imperfecta, datada do ano 1000 a.C.
Estima-se que no Brasil existam pelo menos 12.000 portadores de Osteogenesis Imperfecta.
1- Hereditariedade e Genética
A Osteogenesis Imperfecta é uma doença devida a uma alteração do patrimônio genético da pessoa e é, por isso, na maioria dos casos, hereditária.
A herança genética é em algumas formas dominante e em outras recessiva. No primeiro caso, para transmitir a doença aos filhos é suficiente que um dos pais seja portador da doença. No segundo, devem ser portadores dos genes anômalos, ambos os genitores.
As possibilidades de um casal ter um filho afetado por O.I e ter um segundo filho atingido pela mesma doença é, para as formas dominantes, de 50% de probabilidade. Para as formas recessivas a probabilidade é de 25%. E para as formas esporádicas, sem precedentes familiares, a probabilidade é muito modesta (2 a 5%).
Por mais que seja útil um diagnóstico pré-natal, apenas se conseguem dados que podem deixar margem para uma dupla interpretação. É certo que apenas as formas mais graves de OI, as do Tipo II e III, que apresentam graves deformidades e fraturas já no útero, se prestam ao diagnóstico pré-natal, que é seguido pelo exame de radiografia e ultra-sonografia. Tendo em conta, porém que os casos de Tipo III são muito freqüentemente esporádicos, conclui-se que a sondagem é justificada sobretudo para as formas do Tipo II. É óbvio que cada aconselhamento genético pressupõe uma perfeita diagnose, para a qual a colaboração entre o geneticista e o clínico se faz necessária.
2- Sintomas
A maioria dos portadores de Osteogenesis Imperfecta costuma ter dezenas de fraturas, ossos que se curvam e outras duas características marcantes: a esclerótica (a parte branca do olho) azulada e o rosto em formato aproximadamente triangular. Alguns também têm dentes acinzentados e frágeis, com a ocorrência da Dentinogênesis Imperfecta, e outros, em torno de 50%, apresentam alguma deficiência auditiva devido a problemas nos ossinhos do ouvido médio. Muitos também têm dificuldade para andar, e por isso usam cadeiras de rodas, andadores ou muletas.
A estatura dos portadores de Osteogenesis Imperfecta é quase sempre reduzida, devido ao pouco crescimento dos ossos e aos encurvamentos que sofrem ao longo do crescimento. Os problemas de crescimento podem chegar causar graves formas de nanismo, inclusive uma estatura de 60 ou 70 centímetros.
A coluna pode encurvar e os braços podem ser curtos e também curvos. As pernas são geralmente mais atingidas, devido ao peso que devem suportar.
As várias formas de OI apresentam grandes diferenças em relação à sua gravidade: a doença pode acontecer em formas que variam da gravíssima, que causa a morte do bebê já dentro do útero materno, até as formas muito leves, que se manifestam tardiamente, com menor diminuição da resistência óssea.
Nas formas graves e gravíssimas existe o perigo de sérias complicações de coração e de pulmões, devidas às deformações da coluna e da caixa torácica que podem comprimir estes órgãos vitais. Atualmente há tratamentos médicos que previnem com eficiência esses efeitos da OI, principalmente se administrados desde a infância: a fisioterapia respiratória e fisioterapia em geral.
A maior parte dos portadores de OI, contudo, está situada entre os dois extremos: são pessoas de constituição física pequena, com alguma dificuldade para andar e que sofrem muitas fraturas ao longo da vida, principalmente na infância e antes da puberdade, depois da qual os sintomas se tornam menos intensos.
Principalmente nas formas mais leves existe uma notável melhora na fase da puberdade. Deste período em diante a situação costuma se estabilizar em níveis quase normais para agravar-se novamente durante o envelhecimento. Nas mulheres, a menopausa causa uma brusca recaída da doença.
Paralelamente aos problemas nos ossos, freqüentemente outros sintomas podem se apresentar, como. a excessiva mobilidade das juntas, devida à flacidez dos ligamentos, a excessiva sudorese (suar muito) e hipotonia muscular (músculos mais fracos).
Em nenhum dos casos da OI, é importante ressaltar, há o comprometimento da inteligência. Pelo contrário: muitos dos portadores se destacam entre os melhores em suas áreas de atividade escolar e profissional.
A Osteogenesis Imperfecta não é uma doença contagiosa.
3- Fraturas
As fraturas são o principal problema para quem tem Osteogenesis Imperfecta. São elas que às vezes causam as deformidades (encurvamentos) nos braços e pernas e que podem, no caso da coluna e tórax, vir a prejudicar - com o passar do tempo e se não houver tratamento específico - o sistema os pulmões e o coração do portador.
A seguir, veremos algumas considerações sobre como lidar com as fraturas de forma a minimizar a dor e também possibilitar uma boa recuperação futura.
Fraturas em crianças
Não é fácil lidar com as inúmeras repetições de casos de fraturas e com a visão de seu filho sofrendo a dor de um osso fraturado. É preciso manter a calma e saber como agir para que não haja desespero e isso não prejudique ainda mais o estado físico e emocional da criança. Você deve ter uma coisa em mente: fraturas possivelmente ocorrerão, não importa o quanto cuidadoso(a) você seja. Elas devem ser aceitas como parte da constituição física de sua criança, apesar de já termos hoje tratamentos médico e fisioterapêutico que comprovadamente diminuem a sua incidência.
Os seguintes sinais podem indicar a presença de uma fratura em sua criança:
1. Ela pode chorar de repente e muito alto.
2. A criança deixará de movimentar o membro fraturado.
3. Você pode ouvir um som do estalo do osso quebrado ou quando quebra ao manusear a criança.
4. Você pode notar inchaço, ferimento ou calor da pele em redor da área.
5. Sua criança pode auto-imobilizar uma fratura no braço.
6. Sua criança pode girar sua cabeça na direção do braço fraturado para diminuir a tensão dos músculos do lado do ombro.
2. A criança deixará de movimentar o membro fraturado.
3. Você pode ouvir um som do estalo do osso quebrado ou quando quebra ao manusear a criança.
4. Você pode notar inchaço, ferimento ou calor da pele em redor da área.
5. Sua criança pode auto-imobilizar uma fratura no braço.
6. Sua criança pode girar sua cabeça na direção do braço fraturado para diminuir a tensão dos músculos do lado do ombro.
Se você suspeita de uma fratura:
1. Tente ficar calmo/a e confortar a criança.
2. Tente localizar a fratura tocando delicadamente apenas na superfície de cada membro, começando com aquele onde você menos espera a fratura.
2. Tente localizar a fratura tocando delicadamente apenas na superfície de cada membro, começando com aquele onde você menos espera a fratura.
Quando ocorre uma fratura:
1. Administre o medicamento analgésico como prescrito por seu médico para aliviar a dor.
2. Imobilize o braço ou perna temporariamente, usando as instruções mencionadas abaixo.
3. Cuidadosamente transporte sua criança para o médico.
2. Imobilize o braço ou perna temporariamente, usando as instruções mencionadas abaixo.
3. Cuidadosamente transporte sua criança para o médico.
Dicas para imobilização de osso fraturado durante o transporte para o médico:
1. Para imobilizar o fêmur (osso da coxa) coloque uma proteção de toalha entre as duas pernas e embrulhe ambas as pernas, juntas, com uma bandagem elástica (ataduras de crepom, por exemplo).
2. Outra opção é cortar uma peça oval de cartão grosso, do tamanho da coxa, forrar com algo macio e colocar em volta dela como um gesso, enrolando o lugar com uma bandagem elástica.
3. Para imobilizar o úmero (osso de cima do braço), faça uma tipóia temporária prendendo com alfinetes de segurança a manga de uma camisa de manga longa no corpo da camisa acima e abaixo do pulso e do cotovelo.
2. Outra opção é cortar uma peça oval de cartão grosso, do tamanho da coxa, forrar com algo macio e colocar em volta dela como um gesso, enrolando o lugar com uma bandagem elástica.
3. Para imobilizar o úmero (osso de cima do braço), faça uma tipóia temporária prendendo com alfinetes de segurança a manga de uma camisa de manga longa no corpo da camisa acima e abaixo do pulso e do cotovelo.
Seu filho esconde a dor de uma fratura?
Vejam alguns pensamentos de Sylvia Ann VanKempen para compreender as possíveis razões por que crianças com OI algumas vezes escondem sua dor:
Medo de ser inconvenientes para a família e os amigos "de novo". ("Algumas vezes minha família e amigos ficavam cansados de atravessar todo o processo de hospitalização, vendo-me atravessar toda a dor de novo").
Medo dos pais ficarem bravos. ("Alguns pais, não os meus, atualmente demonstram raiva pela inconveniência para eles de ter que hospitalizar seu filho"). Algumas vezes as criança apenas se convence de que os pais ficarão com raiva ou decepcionados.
Medo de não poder ir a algum lugar mais tarde porque terá que estar no hospital. ("Se a família estava planejando sair no próximo feriado, ou eu estava planejando ficar com os amigos nos próximos dias, eu não queria admitir que isso podia não acontecer").
Medo de outra hospitalização, outro gesso, outra cirurgia, outra série de raios X.
Culpa, por dar "tanto trabalho" ("Quando eu me machucava durante um período muito ocupado, isto é, Natal, eu sentia culpa porque minha mãe tinha que me ajudar com outro osso quebrado durante o tempo mais ocupado do ano").
Idéia de ser corajoso/a, forte, resistente. ("Uma vez que sempre me foi dito que eu era tão corajosa, eu acreditei que deveria ser sempre corajosa").
Dedicação à escola/trabalho. Não deixar outra fratura obstruir esta meta. ("no último ano, machuquei meu pé a caminho do trabalho; não querendo admitir perder um dia, agüentei a dor até voltar pra casa e então faltei no dia seguinte").
Racionalização (esperança?) da possibilidade de não ser um osso quebrado. ("Talvez apenas uma contração muscular").
Sylvia Ann VanKempen
In: Bone Pages, do Dr. Horácio Plotkin
Na osteogênese imperfeita ocorre distúrbio hereditário do tecido conjuntivo, sendo evidenciadas anormalidades quantitativas ou qualitativas do colágeno tipo I1. Este colágeno é a proteína mais abundante no osso, responsável por 90% do colágeno do corpo, e é o componente em maior quantidade na pele2,3.
O colágeno tipo I é formado por duas cadeias denominadas de a1 e a2, as quais são codificadas por genes dos cromossomos 7 e 17, respectivamente2,3. Mutações em um desses genes são as responsáveis pelo defeito na sua biossíntese e são consideradas o principal fator fisiopatológico da osteogênese imperfeita2,3.
Os pacientes afetados pela osteogênese imperfeita apresentam expressão clínica variada dependendo do tipo da doença4. Entretanto, existem algumas características clínicas mais comuns, como: fragilidade óssea, a qual determina arqueamento, fratura e o calibre aumentado, devido às fraturas consolidadas e escleras azuladas, devido a camada de colágeno encontrar-se mais fina, permitindo a visibilidade do pigmento intra-ocular. A surdez pode ocorrer em aproximadamente 42 a 58% dos casos e é devida ao colabamento do conduto auditivo, que causa pressão no nervo auditivo quando ele emerge do crânio5. A pele fina está associada à facilidade de apresentar equimoses ou hematomas. Ocorre dentiogênese imperfeita e os dentes quebram-se facilmente, são propensos a cáries, as restaurações não se fixam bem e é comum a coloração marrom-amarelada ou azul translucente, decorrente da deficiência da dentina6. A baixa estatura é devida às deformidades, principalmente dos membros inferiores. O crânio é, aparentemente, maior em relação ao corpo, mas não em relação à idade. As anormalidades ósseas incluem deformidade da coluna vertebral, decorrente da osteoporose, compressão das vértebras por fraturas e hiperfrouxidão ligamentar; rosto com formato triangular, devido ao calvário protuberante, o que causa desproporção craniofacial; hipermobilidade articular, devido à frouxidão ligamentar; dor, aguda ou crônica, pode ser associada às múltiplas fraturas, colapsos vertebrais, osteoartrites, contraturas, deformidade ou mau alinhamento dos membros4.
A classificação mais utilizada divide a osteogênese imperfeita em quatro tipos diferentes7,8. Entretanto, novas formas estão sendo descobertas4. O tipo I apresenta transmissão autossômica dominante, esclera azulada, osteopenia relativamente leve, o que determina a pouca freqüência de fraturas, e surdez em torno de 30% dos casos. É a forma mais branda da doença e a mais freqüente, atingindo cerca de 80% dos casos, não havendo comprometimento da estatura final do indivíduo. É subclassificado em I-A ou I-B na presença ou ausência, respectivamente, de dentiogênese imperfeita4,7-9.
O tipo II é a forma mais grave da doença e usualmente é autossômica recessiva, apresentando-se com fraturas e deformidades ósseas intra-uterinas. O recém-nascido, no geral, é prematuro ou pequeno para idade gestacional e o indivíduo afetado, na maioria das vezes, evolui para o óbito dos primeiros dias a semanas de vida, por complicações respiratórias. Com um estudo radiográfico cuidadoso podem-se distinguir 3 subtipos, sendo o II-a letal antes do nascimento ou no período neonatal4,7-9.
O tipo III é compatível com a vida, apresentando-se como doença autossômica recessiva. Fraturas recorrentes levam a deformidades ósseas, determinando baixa estatura, além de apresentar-se com dentiogênese imperfeita. Apesar de ocorrer deformidade dos ossos longos, articulações frouxas e escoliose, a deambulação é possível. Os tipos II e III podem ocorrer como novas mutações dominantes4,7-9.
O tipo IV é, também, compatível com a vida, com características clínicas semelhantes às do tipo I, porém com esclera normal. Está associado com interação gênica tanto dominante como recessiva. Pode-se dividir em pelo menos cinco subtipos, conforme a utilização de critérios clínicos e histomorfométricos4,7-9.
Atualmente, acrescenta-se o tipo V, como sendo uma forma com calosidade hipertrófica e ossificação da membrana interóssea do antebraço, podendo ser levantado como diagnóstico diferencial de processos neoplásicos10, e os tipos VI e VII. Todos os três não estão associados a defeitos no colágeno tipo I4.
Outros tipos já definidos clinicamente são: a síndrome de Cole-Carpenter, osteogênese imperfeita com crânio-sinostose e proptose11; associação de osteogênese imperfeita com pseudoglioma12; osteogênese imperfeita rizomélica10; e a síndrome de Bruck, osteogênese imperfeita com contraturas musculares13.
O diagnóstico pré-natal tornou-se importante nas anomalias congênitas para realização de um aconselhamento genético adequado. Os exames complementares utilizados para o diagnóstico pré-natal da osteogênese imperfeita são os estudos radiográficos do abdômen materno, a ultra-sonografia obstétrica, a ressonância magnética, além dos procedimentos invasivos1,14,15. O diagnóstico pré-natal da osteogênese imperfeita tipo II é possível por meio da ultra-sonografia a partir da 17ª semana da gestação1, sendo possível também a análise da síntese do procolágeno em células do líquido amniótico. A ultra-sonografia em três dimensões também pode auxiliar no diagnóstico pré-natal1. Entretanto, apenas o método de biologia molecular e o estudo genético podem confirmar o diagnóstico pré-natal15.
A via de parto adequada para fetos portadores de osteogênese imperfeita ainda não está definida. Devido à possibilidade teórica de lesão ao sistema nervoso central e o aparecimento de novas fraturas associadas ao parto vaginal, existe tendência de que a utilização da via cesariana seja o método de escolha16. Entretanto, alguns estudos sugerem que a via de parto é decisão do obstetra, ou seja, que a cesariana não traz nenhum benefício aos pacientes portadores de osteogênese imperfeita17.
Diante de tais fatos, observa-se a grande importância do diagnóstico pré-natal para que se determine a melhor via de parto nas gestantes portadoras de fetos com osteogênese imperfeita, sendo importante obter também informações sobre a eficácia dos métodos diagnósticos.
Referências
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3. Pfeiffer BJ, Franklin CL, Hsieh FH, Bank RA, Phillips CL. Alpha 2(I) collagen deficient oim mice have altered biomechanical integrity, collagen content, and collagen crosslinking of their thoracic aorta. Matrix Biol. 2005;24(7):451-8. [ Links ]
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5-Descrições Adicionais:
Alguns tratamentos que foram testados até agora*:
1 - Hormônios Sexuais
Propostos a partir da observação de que na puberdade ocorre uma diminuição na incidência de fraturas, ocorrendo um aumento das mesmas após a menopausa. A administração de estrógenos ou andrógenos, entretanto, não resultou nos efeitos esperados e também produziu efeitos indesejáveis.
2 - Fluoreto de Sódio
Sua administração promoveu uma diminuição de fraturas em alguns pacientes, a curto prazo. Estes resultados, entretanto, não se prolongaram. Acredita-se que o fluoreto de sódio inicialmente promova o aumento da densidade óssea (período em que diminuem as fraturas) e que, a médio prazo, leve a uma depressão na formação do colágeno, dificultando a organização e a mineralização óssea.
3 - Óxido de Magnésio
Partindo do principio de que o colágeno do osso dos pacientes com OI pudesse inibir o processo de calcificação óssea in vitro, e que o óxido de magnésio inibiria essa inibição, Solomons & Cols., propuseram sua utilização. Estudos efetuados falharam em demonstrar os efeitos benéficos esperados.
4 - Calcitonina
Por entender que a calcitonina inibe a reabsorção óssea ao mesmo tempo em que promove um aumento da massa óssea total, Castells & Cols. propuseram sua administração a longo prazo. Os resultados entretanto não foram benéficos como se esperava.
5 - Vitamina D
Foi usada inicialmente por Griffith, em 1897,e mantida por muito tempo como medicamento preconizado. Seu uso total foi benéfico para aqueles pacientes que apresentavam raquitismo associado e seu efeito adverso foi notado por vários autores.
6 - Bisfosfonatos
Pamidronato é uma medicação que pertence a uma família farmacológica chamada bisfosfonatos.Os bisfosfonatos têm sido usados para o tratamento de osteoporose pós-menopausal e a moléstia de ossos de Paget. A ampla ação dessas drogas para diminuir a taxa de reabsorção (perda de matéria) dos ossos conduzem ao aumento da densidade óssea. A resposta ao tratamento tem sido encorajadora. Primeiro, a dor tem diminuído significantemente, se não completamente desaparecido, em todos os pacientes. Segundo, sua mobilidade e, portanto, sua independência, tem sido aumentada. Terceiro, a incidência de fraturas tem sido significativamente reduzida, quando comparada com a incidência antes do tratamento. Finalmente, a densidade mineral dos ossos na espinha lombar tem aumentado, algumas vezes dramaticamente, em todas as crianças. Mais importante, a taxa de crescimento nestas crianças não diminuiu, quando comparada com a taxa antes do tratamento. A melhora destes pacientes em termos de densidade e mobilidade é definida como muito importante, claramente levando a uma melhor qualidade de vida.
7-Fisioterapia e Alimentação
Os únicos tratamentos que oferecem importantíssimos benefícios a todos os portadores de OI e que forçosamente compôem qualquer outro dos citados acima são a fisioterapia e uma dieta balanceadacontendo as necessidades diárias mínimas de vitaminas e sais minerais, já que não existe ainda um tratamento que corrija o defeito básico (genético => bioquímico) da OI. Fazer exercícios físicos, sejam na água ou fora dela, em casa ou em centros de reabilitação, é imprescindível. Para o portador de OI exercícios devem se tornar um hábito diário como tomar banho e escovar os dentes.
*(Informações extraídas da Dissertação de Mestrado da Dra. Chong Ae Kim, geneticista do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo e do site do Dr. Horacio Plotkinendocrinologista pediátrico, professor da Pediatria da Escola de Medicina da Universidade de Nebraska e responsável pela Unidade de Metabolismo Ósseo do Munroe-Meyer Institute do University of Nebraska Medical Center situado em Omaha, Nebraska, nos Estados Unidos.
Prof. Dr. Claudio Santili - SP
Ortopedista Pediátrico Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
CENTRO DE REFERÊNCIA EM OSTEOGENESIS IMPERFECTA
E-mail: c.santili@terra.com.br
Site ABOI
In: Bone Pages, do Dr. Horácio Plotkin
4- Fisiopatologia - Tipos
O colágeno tipo I é formado por duas cadeias denominadas de a1 e a2, as quais são codificadas por genes dos cromossomos 7 e 17, respectivamente2,3. Mutações em um desses genes são as responsáveis pelo defeito na sua biossíntese e são consideradas o principal fator fisiopatológico da osteogênese imperfeita2,3.
Os pacientes afetados pela osteogênese imperfeita apresentam expressão clínica variada dependendo do tipo da doença4. Entretanto, existem algumas características clínicas mais comuns, como: fragilidade óssea, a qual determina arqueamento, fratura e o calibre aumentado, devido às fraturas consolidadas e escleras azuladas, devido a camada de colágeno encontrar-se mais fina, permitindo a visibilidade do pigmento intra-ocular. A surdez pode ocorrer em aproximadamente 42 a 58% dos casos e é devida ao colabamento do conduto auditivo, que causa pressão no nervo auditivo quando ele emerge do crânio5. A pele fina está associada à facilidade de apresentar equimoses ou hematomas. Ocorre dentiogênese imperfeita e os dentes quebram-se facilmente, são propensos a cáries, as restaurações não se fixam bem e é comum a coloração marrom-amarelada ou azul translucente, decorrente da deficiência da dentina6. A baixa estatura é devida às deformidades, principalmente dos membros inferiores. O crânio é, aparentemente, maior em relação ao corpo, mas não em relação à idade. As anormalidades ósseas incluem deformidade da coluna vertebral, decorrente da osteoporose, compressão das vértebras por fraturas e hiperfrouxidão ligamentar; rosto com formato triangular, devido ao calvário protuberante, o que causa desproporção craniofacial; hipermobilidade articular, devido à frouxidão ligamentar; dor, aguda ou crônica, pode ser associada às múltiplas fraturas, colapsos vertebrais, osteoartrites, contraturas, deformidade ou mau alinhamento dos membros4.
A classificação mais utilizada divide a osteogênese imperfeita em quatro tipos diferentes7,8. Entretanto, novas formas estão sendo descobertas4. O tipo I apresenta transmissão autossômica dominante, esclera azulada, osteopenia relativamente leve, o que determina a pouca freqüência de fraturas, e surdez em torno de 30% dos casos. É a forma mais branda da doença e a mais freqüente, atingindo cerca de 80% dos casos, não havendo comprometimento da estatura final do indivíduo. É subclassificado em I-A ou I-B na presença ou ausência, respectivamente, de dentiogênese imperfeita4,7-9.
O tipo II é a forma mais grave da doença e usualmente é autossômica recessiva, apresentando-se com fraturas e deformidades ósseas intra-uterinas. O recém-nascido, no geral, é prematuro ou pequeno para idade gestacional e o indivíduo afetado, na maioria das vezes, evolui para o óbito dos primeiros dias a semanas de vida, por complicações respiratórias. Com um estudo radiográfico cuidadoso podem-se distinguir 3 subtipos, sendo o II-a letal antes do nascimento ou no período neonatal4,7-9.
O tipo III é compatível com a vida, apresentando-se como doença autossômica recessiva. Fraturas recorrentes levam a deformidades ósseas, determinando baixa estatura, além de apresentar-se com dentiogênese imperfeita. Apesar de ocorrer deformidade dos ossos longos, articulações frouxas e escoliose, a deambulação é possível. Os tipos II e III podem ocorrer como novas mutações dominantes4,7-9.
O tipo IV é, também, compatível com a vida, com características clínicas semelhantes às do tipo I, porém com esclera normal. Está associado com interação gênica tanto dominante como recessiva. Pode-se dividir em pelo menos cinco subtipos, conforme a utilização de critérios clínicos e histomorfométricos4,7-9.
Atualmente, acrescenta-se o tipo V, como sendo uma forma com calosidade hipertrófica e ossificação da membrana interóssea do antebraço, podendo ser levantado como diagnóstico diferencial de processos neoplásicos10, e os tipos VI e VII. Todos os três não estão associados a defeitos no colágeno tipo I4.
Outros tipos já definidos clinicamente são: a síndrome de Cole-Carpenter, osteogênese imperfeita com crânio-sinostose e proptose11; associação de osteogênese imperfeita com pseudoglioma12; osteogênese imperfeita rizomélica10; e a síndrome de Bruck, osteogênese imperfeita com contraturas musculares13.
O diagnóstico pré-natal tornou-se importante nas anomalias congênitas para realização de um aconselhamento genético adequado. Os exames complementares utilizados para o diagnóstico pré-natal da osteogênese imperfeita são os estudos radiográficos do abdômen materno, a ultra-sonografia obstétrica, a ressonância magnética, além dos procedimentos invasivos1,14,15. O diagnóstico pré-natal da osteogênese imperfeita tipo II é possível por meio da ultra-sonografia a partir da 17ª semana da gestação1, sendo possível também a análise da síntese do procolágeno em células do líquido amniótico. A ultra-sonografia em três dimensões também pode auxiliar no diagnóstico pré-natal1. Entretanto, apenas o método de biologia molecular e o estudo genético podem confirmar o diagnóstico pré-natal15.
A via de parto adequada para fetos portadores de osteogênese imperfeita ainda não está definida. Devido à possibilidade teórica de lesão ao sistema nervoso central e o aparecimento de novas fraturas associadas ao parto vaginal, existe tendência de que a utilização da via cesariana seja o método de escolha16. Entretanto, alguns estudos sugerem que a via de parto é decisão do obstetra, ou seja, que a cesariana não traz nenhum benefício aos pacientes portadores de osteogênese imperfeita17.
Diante de tais fatos, observa-se a grande importância do diagnóstico pré-natal para que se determine a melhor via de parto nas gestantes portadoras de fetos com osteogênese imperfeita, sendo importante obter também informações sobre a eficácia dos métodos diagnósticos.
Referências
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5-Descrições Adicionais:
Informação adaptada de Preventive management of children with congenital anomalies and syndromes, Wilson GN, Cooley WC
Estão descritos 4 tipos de Osteogénese Imperfeita (O.I.), no entanto a fragilidade óssea é um componente importante de vários outros síndromes descritos. A forma mais frequente é a OI tipo I caracterizada por baixa estatura, fracturas, escleróticas azuladas e esperança média de vida normal. A O.I. tipo II é fatal, e os tipos III e IV de severidade intermédia.
Incidência, Etiologia e Diagnóstico
A incidência desta patologia é de cerca de 1 em 20000 indivíduos. A hereditariedade das formas I, III e IV era considerada autossómica dominante (risco de recorrência na descendência dos afectados de 50%) e a da forma II autossómica recessiva (recorrência de 25% em irmãos). Hoje sabe-se que em todas as formas existem várias mutações no gene do colagéneo I, e que a variabilidade das mutações é responsável pelo quadro clínico.
A presença de ossos estruturalmente finos ou deformados, fracturas, escleróticas azuladas e défice auditivo sugere o diagnóstico de O.I., particularmente quando existe história familiar desta doença. A radiografia do esqueleto leva-nos na maioria dos casos ao diagnóstico, podendo-se recorrer a outros meios de diagnóstico, tal como o estudo molecular ou da síntese do colagéneo em fibroblastos.
Como já referido a O.I. apresenta um largo espectro de severidade clínica, sendo as formas I e IV não só de melhor prognóstico, mas também associadas a uma diminuição das lesões ósseas após a puberdade.
A presença de ossos estruturalmente finos ou deformados, fracturas, escleróticas azuladas e défice auditivo sugere o diagnóstico de O.I., particularmente quando existe história familiar desta doença. A radiografia do esqueleto leva-nos na maioria dos casos ao diagnóstico, podendo-se recorrer a outros meios de diagnóstico, tal como o estudo molecular ou da síntese do colagéneo em fibroblastos.
Como já referido a O.I. apresenta um largo espectro de severidade clínica, sendo as formas I e IV não só de melhor prognóstico, mas também associadas a uma diminuição das lesões ósseas após a puberdade.
Evolução
As complicações variam consoante o tipo de O.I. A forma mais grave da doença manifesta-se no período neonatal com baixa estatura e fracturas múltiplas. Têm também escleróticas azuladas e alterações graves do sistema nervoso central. Doentes com outras formas de O.I. são difíceis de reconhecer nesta fase precoce e a doença manifesta-se na infância habitualmente num contexto de baixa estatura e fracturas recorrentes.
O fenótipo habitual da O.I. caracteriza-se por baixa estatura, macrocefalia, escleróticas azuladas, alterações dentárias, hipermobilidade articular com luxações associadas, membros inferiores arqueados, anomalias do alinhamento da coluna vertebral, défice auditivo progressivo e fragilidade cutânea. As complicações menos frequentes são as lesões do tronco cerebral e hidrocefalia por compressão óssea, as convulsões, as dilatações das grandes artérias (aneurisma aórtico), o prolapso da válvula mitral, obstipação e cálculos renais. Raramente aparecem sinais compatíveis com alterações do tecido conjuntivo, tais como descolamento da retina, e aneurismas aórticos e cerebrais.
O fenótipo habitual da O.I. caracteriza-se por baixa estatura, macrocefalia, escleróticas azuladas, alterações dentárias, hipermobilidade articular com luxações associadas, membros inferiores arqueados, anomalias do alinhamento da coluna vertebral, défice auditivo progressivo e fragilidade cutânea. As complicações menos frequentes são as lesões do tronco cerebral e hidrocefalia por compressão óssea, as convulsões, as dilatações das grandes artérias (aneurisma aórtico), o prolapso da válvula mitral, obstipação e cálculos renais. Raramente aparecem sinais compatíveis com alterações do tecido conjuntivo, tais como descolamento da retina, e aneurismas aórticos e cerebrais.
Tratamento e Prevenção das Complicações
As medidas preventivas, visto a cura não existir, devem-se canalizar para os sistemas mais afectados, nomeadamente, o ósseo, vascular e nervoso central. Um programa de reabilitação física adequado ao grau da deficiência, mesmo quando severa, contribui para a melhoria clínica. Avaliações ortopédicas periódicas e a intervenção precoce permitem uma melhor adaptação e qualidade de vida. A monitorização da dentinogénese imperfeita é também uma necessidade.
Atendendo às complicações secundárias às anomalias do crânio, deve-se fazer na consulta de rotina uma avaliação neurológica cuidada, reforçando esta com o apoio da neuropediatria, essencial nos casos mais graves.
As manifestações mais frequentes neste contexto são as cefaleias (76%), a parésia facial por compressão do nervo facial (68%), os reflexos tendinosos mais vivos, a diminuição de força das extremidades (48%), ataxia (32%), nistagmus (28%), e curvatura exagerada da coluna vertebral. A compressão do cérebro pela base do crânio é uma causa importante de morte nas situações mais graves, assim como os problemas respiratórios e insuficiência cardíaca resultantes dos problemas da coluna vertebral.
A baixa estatura é a regra na O.I. e uma resposta inadequada à estimulação pela hormona de crescimento foi observada em alguns casos. O rastreio do défice audiovisual é importante visto sabermos que a surdez neurossensorial, o descolamento da retina e miopia serem mais frequentes nestas crianças. Apesar das cardiopatias congénitas serem raras, numa fase mais tardia os aneurismas aórticos e o prolapso da válvula mitral justificam o apoio da cardiologia.
A osteoporose, quando significativa, deve ser medicada. Os fármacos utilizados nesta situação são o pamidronato e os bifosfonatos. A hipercalcémia pode ser um dos efeitos secundários indesejáveis, pelo que é importante o seu controlo.
Atendendo às complicações secundárias às anomalias do crânio, deve-se fazer na consulta de rotina uma avaliação neurológica cuidada, reforçando esta com o apoio da neuropediatria, essencial nos casos mais graves.
As manifestações mais frequentes neste contexto são as cefaleias (76%), a parésia facial por compressão do nervo facial (68%), os reflexos tendinosos mais vivos, a diminuição de força das extremidades (48%), ataxia (32%), nistagmus (28%), e curvatura exagerada da coluna vertebral. A compressão do cérebro pela base do crânio é uma causa importante de morte nas situações mais graves, assim como os problemas respiratórios e insuficiência cardíaca resultantes dos problemas da coluna vertebral.
A baixa estatura é a regra na O.I. e uma resposta inadequada à estimulação pela hormona de crescimento foi observada em alguns casos. O rastreio do défice audiovisual é importante visto sabermos que a surdez neurossensorial, o descolamento da retina e miopia serem mais frequentes nestas crianças. Apesar das cardiopatias congénitas serem raras, numa fase mais tardia os aneurismas aórticos e o prolapso da válvula mitral justificam o apoio da cardiologia.
A osteoporose, quando significativa, deve ser medicada. Os fármacos utilizados nesta situação são o pamidronato e os bifosfonatos. A hipercalcémia pode ser um dos efeitos secundários indesejáveis, pelo que é importante o seu controlo.
Aconselhamento Genético
Surpreendentemente os pais normais de crianças portadoras de O.I. II (forma severa) têm um risco de recorrência de 6%. O mesmo não acontece nos outros tipos. Se as radiografias do esqueleto dos progenitores forem normais, o risco é negligível. Caso estas não o sejam, o risco aumenta para 50%, o que impõe o aconselhamento genético a estas famílias.
Os problemas psicossociais, tanto das crianças como dos pais, que invariavelmente surgem nesta e outras patologias crónicas carecem de acompanhamento psicológico regular.
Os problemas psicossociais, tanto das crianças como dos pais, que invariavelmente surgem nesta e outras patologias crónicas carecem de acompanhamento psicológico regular.
1 - Hormônios Sexuais
Propostos a partir da observação de que na puberdade ocorre uma diminuição na incidência de fraturas, ocorrendo um aumento das mesmas após a menopausa. A administração de estrógenos ou andrógenos, entretanto, não resultou nos efeitos esperados e também produziu efeitos indesejáveis.
2 - Fluoreto de Sódio
Sua administração promoveu uma diminuição de fraturas em alguns pacientes, a curto prazo. Estes resultados, entretanto, não se prolongaram. Acredita-se que o fluoreto de sódio inicialmente promova o aumento da densidade óssea (período em que diminuem as fraturas) e que, a médio prazo, leve a uma depressão na formação do colágeno, dificultando a organização e a mineralização óssea.
3 - Óxido de Magnésio
Partindo do principio de que o colágeno do osso dos pacientes com OI pudesse inibir o processo de calcificação óssea in vitro, e que o óxido de magnésio inibiria essa inibição, Solomons & Cols., propuseram sua utilização. Estudos efetuados falharam em demonstrar os efeitos benéficos esperados.
4 - Calcitonina
Por entender que a calcitonina inibe a reabsorção óssea ao mesmo tempo em que promove um aumento da massa óssea total, Castells & Cols. propuseram sua administração a longo prazo. Os resultados entretanto não foram benéficos como se esperava.
5 - Vitamina D
Foi usada inicialmente por Griffith, em 1897,e mantida por muito tempo como medicamento preconizado. Seu uso total foi benéfico para aqueles pacientes que apresentavam raquitismo associado e seu efeito adverso foi notado por vários autores.
6 - Bisfosfonatos
Pamidronato é uma medicação que pertence a uma família farmacológica chamada bisfosfonatos.Os bisfosfonatos têm sido usados para o tratamento de osteoporose pós-menopausal e a moléstia de ossos de Paget. A ampla ação dessas drogas para diminuir a taxa de reabsorção (perda de matéria) dos ossos conduzem ao aumento da densidade óssea. A resposta ao tratamento tem sido encorajadora. Primeiro, a dor tem diminuído significantemente, se não completamente desaparecido, em todos os pacientes. Segundo, sua mobilidade e, portanto, sua independência, tem sido aumentada. Terceiro, a incidência de fraturas tem sido significativamente reduzida, quando comparada com a incidência antes do tratamento. Finalmente, a densidade mineral dos ossos na espinha lombar tem aumentado, algumas vezes dramaticamente, em todas as crianças. Mais importante, a taxa de crescimento nestas crianças não diminuiu, quando comparada com a taxa antes do tratamento. A melhora destes pacientes em termos de densidade e mobilidade é definida como muito importante, claramente levando a uma melhor qualidade de vida.
7-Fisioterapia e Alimentação
Os únicos tratamentos que oferecem importantíssimos benefícios a todos os portadores de OI e que forçosamente compôem qualquer outro dos citados acima são a fisioterapia e uma dieta balanceadacontendo as necessidades diárias mínimas de vitaminas e sais minerais, já que não existe ainda um tratamento que corrija o defeito básico (genético => bioquímico) da OI. Fazer exercícios físicos, sejam na água ou fora dela, em casa ou em centros de reabilitação, é imprescindível. Para o portador de OI exercícios devem se tornar um hábito diário como tomar banho e escovar os dentes.
*(Informações extraídas da Dissertação de Mestrado da Dra. Chong Ae Kim, geneticista do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo e do site do Dr. Horacio Plotkinendocrinologista pediátrico, professor da Pediatria da Escola de Medicina da Universidade de Nebraska e responsável pela Unidade de Metabolismo Ósseo do Munroe-Meyer Institute do University of Nebraska Medical Center situado em Omaha, Nebraska, nos Estados Unidos.
Prof. Dr. Claudio Santili - SP
Ortopedista Pediátrico Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
CENTRO DE REFERÊNCIA EM OSTEOGENESIS IMPERFECTA
E-mail: c.santili@terra.com.br
Site ABOI
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